介護休業申請書 - フリー雛形
Excelで作成した、無料でダウンロードできる介護休業申請書の雛形（テンプレート）です。
親族を介護する場合、会社に休業を申請する書類です。
申請用紙は申請者本人が用紙するのではなく、会社が用意し提出してもらいます。
このページでは、A4縦で項目が異なる2書式を掲載しています。
記入内容は、同居・扶養の有無・介護の理由・休業期間で、下は状況をアンケート風にして答えるようになっています。
会社名や承認・不承認欄の追加など、Excelで自由にカスタマイズし使用することが可能です。
- ダウンロードファイルは圧縮しています、エクスプローラーで右クリック、すべて展開を実行してください。
- 雛形はExcelのXLS形式にしていますので、ほぼどのバージョンでも利用可能です。
- セキュリティ対策として専用ソフトを使用しています。
- 同じ届け関連の雛形に、「育児休業届」があります。
> ビジネスの雛形 メニュー３ > 介護休業申請書
A4縦用紙 介護休業申請書の雛形
介護休業申請書
殿
申請日：平成 年 月 日
所属：部 課
氏名：
以下の通り、介護休業の申請をいたします。
休業に係わる人の状況 氏名
本人との続柄
同居の状況 している・していない
扶養の状況 している・していない
介護を必要とする理由
休業開始日 平成 年 月 日
休業終了日 平成 年 月 日
備考
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A4縦用紙 無料でダウンロードできる介護休業申請書
介護休業申請書
殿
以下の通り、お届けいたします。
申請日 平成 年 月 日
所属 部 課
氏名
休業期間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで （ 日間）
休業に係わる人の状況 氏名
本人との続柄
同居の状況 している・していない
扶養の状況 している・していない
介護を必要とする理由
申出に係わる状況 休業開始予定日の二週間前に申出しているか している・していない
遅れた理由（ ）
上記の同じ者について介護休業したことがあるか ある・ない
ある場合の期間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
再度休業の理由（ ）
上記の同じ者について介護休業の申出を撤回したことがあるか ある・ない
再度申出の理由（ ）
上記の同じ者についてこれまでの介護休業および介護短時間勤務の日数 日
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