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介護休業申請書
殿
申請日:平成 年 月 日
所属:部 課
氏名:
以下の通り、介護休業の申請をいたします。
休業に係わる人の状況 氏名
本人との続柄
同居の状況 している・していない
扶養の状況 している・していない
介護を必要とする理由
休業開始日 平成 年 月 日
休業終了日 平成 年 月 日
備考

介護休業申請書のテンプレート


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介護休業申請書
殿
以下の通り、お届けいたします。
申請日 平成 年 月 日
所属 部 課
氏名
休業期間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで (    日間)
休業に係わる人の状況 氏名
本人との続柄
同居の状況 している・していない
扶養の状況 している・していない
介護を必要とする理由
申出に係わる状況 休業開始予定日の二週間前に申出しているか している・していない
遅れた理由( )
上記の同じ者について介護休業したことがあるか ある・ない
ある場合の期間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
再度休業の理由( )
上記の同じ者について介護休業の申出を撤回したことがあるか ある・ない
再度申出の理由( )
上記の同じ者についてこれまでの介護休業および介護短時間勤務の日数 日

Excelで作成した介護休業申請書

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