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私有車業務許可申請書
申請日平成 年 月 日
承認日平成 年 月 日
下記私有車を業務に使用することを申請いたします。
所属 部 課 氏名
使用日 平成 年 月 日 時 分 ~ 平成 年 月 日 時 分
行き先
走行距離 km
車種 色 登録車両番号
運転免許証番号 第 号 有効期限平成 年 月 日(写しを添付)
車検証 車両検査日 平成 年 月 日(写しを添付)
自賠責保険 保険会社
有効期限 平成 年 月 日(写しを添付)
任意保険 保険会社
有効期限 平成 年 月 日(写しを添付)
対人 無制限 / 万円
対物 無制限 / 万円
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申請日平成 年 月 日
私有車業務許可申請書
所属: 部 課
氏名:
使用日 平成 年 月 日 時 分 ~ 平成 年 月 日 時 分
行き先 走行距離
km
行き先 走行距離
km
行き先 走行距離
km
走行距離合計 km
上記私有車を業務に使用することを申請します。