災害届（記入例付き）：フリー雛形
Wordで作成した、無料でダウンロードできる災害届の雛形（テンプレート）です。
会社員が通勤時や勤務中に事故や自然災害などのトラブルに遭遇した場合、発生内容を会社に届け出る「災害届」の雛形を2種類掲載しています。。
災害届の提出は以下のような社内外の重要な手続きのために必要です。
- 労災申請や傷病手当などの社内・公的給付手続きの根拠
- 安全管理・再発防止のための組織的記録
- 社内管理職への迅速な情報共有と承認記録
- 保険申請・勤務記録・人事評価等の正確な反映
このページでは、次の通勤災害に対応した「災害届」の雛形を2種類（リスト形式・表形式）をWord形式で無料掲載しています。
どちらも上司の捺印欄が3枠あり、社内提出にも安心して使えます。労災申請の前段階や、診断書添付時の補足報告としてぜひご活用ください。
- 雛形1：リスト形式の災害届
各項目が箇条書きで分かりやすく記入できます。
通勤災害時の日時、場所、原因、被害状況、医療機関、勤務への影響を報告可能です。
自由記述欄が広く、詳しい経緯を記載しやすい構成になっています。
上司の確認用捺印欄が3枠あります。
通勤中の交通事故や転倒などを詳細に記録して報告したい場合や、労災申請を検討しているが、まずは社内報告として正式に提出する場合などにご利用ください。
【 記入例 】- 原因：通勤途中に右折車と接触
- 被害：右膝の打撲および通勤用自転車の破損
- 雛形2：表形式の災害届
発生日時や症状、勤務への影響などを表にまとめて記入できます。
チェックボックス付きで入力ミスを防止できます。
医療機関情報や治療の見込み期間も記載可能です。
上司の捺印欄は3枠あり、部署・課・部長など複数人の承認にも対応しています。
各項目を整理して視覚的に提出したい場合や、複数部署や役職者への同時提出が求められる場合などにご利用ください。
【 記入例 】- 発生状況：歩行中に濡れた路面で転倒
- 症状や部位：左手首の打撲
- 勤務への影響：□遅刻 ☑通院（1週間）
「現場写真」「警察届出受理番号」「診断書コピー」など添付書類のタイプ指定ができるチェックボックスを設置するなど、Wordで自由に修正しご使用ください。
無料でダウンロード可能です、Wordでそのまますぐに編集して使用できます。
- ダウンロードファイルはdocx形式にしていますので、そのままで開くことができます。
- セキュリティ対策として専用ソフトを使用しています。
- 関連する雛形に「事故報告書｜会社向け2書式のExcelで作成した雛形」を掲載していますので参照してください。
> ビジネスの雛形 メニュー４ > 災害届
A4縦用紙 リスト形式の災害届
発生日時・場所・災害原因・負傷内容・医療機関・勤務影響等を段階的にリストで記入できる定番スタイルです。
災害届
届出日：
所属：
氏名：
下記の通り通勤途上において災害に遭遇いたしましたので、関係各位にご報告申し上げます。
今後の対応や必要な手続きについて、ご指導のほどよろしくお願い申し上げます。
【報告内容】
１．災害発生日・時刻
令和 年 月 日（ ） 午前／午後 ： 頃
２．災害発生場所（例：〇〇市〇〇町〇丁目 〇番地付近／通勤ルート上の国道〇号線など）
３．発生状況および原因の概要（例：通勤中に右折車と接触／大雨による滑落 など、できるだけ具体的に）
４．負傷・損害の内容（例：右膝の打撲および軽度の擦過傷／通勤用自転車の前輪破損 など）
５．受診した医療機関情報
病院名：
所在地：
初診日：
診療区分： 外来・入院（該当する方に〇）
通院の見込み期間：
６．勤務への影響および申請内容（該当項目に〇）
□ 遅刻 □ 早退 □ 欠勤 □ 労災申請希望
□ その他（ ）
以上、ご報告申し上げます。
※診断書等の証明書類がある場合は、あわせてご提出ください。
※労災申請等が必要な場合は、担当部署より別途指示いたします。
Word雛形1の無料ダウンロード
A4縦用紙 表形式の災害届
各項目（日時・場所・原因・病状・医療機関・勤務影響・備考）を一覧表として整理できます。
災害届
届出日：
所属：
氏名：
このたび通勤経路にて災害に遭遇いたしましたので、下記の通りご報告いたします。
今後の対応や関係部署での手続きのため、必要事項をご確認のうえ、適切なご指示を賜りますようお願い申し上げます。
発生日時 令和 年 月 日 午前／午後 時 分ごろ
発生場所
発生状況
原因（例：歩行中に濡れた路面で転倒／交通事故による負傷 等）
被害状況（ケガ・病気など）
症状や部位
現在の体調
通院・治療の有無
受診した医療機関
医療機関名
所在地
勤務への影響（該当するものに✔）
□ 入院 □ 通院（期間：） □ 休業 □ 遅刻 □ 早退
備考・補足（例：警察への届出の有無／保険申請予定／現場写真添付など）
以上、何卒ご対応のほどよろしくお願いいたします。
※治療の経過や医師の診断により、今後勤務状況に変更が生じる場合は、速やかにご連絡いたします。
※休業・入院・復帰等をご申請の場合は、医師による診断書を添付してください。
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