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A4縦用紙 リスト形式の災害届

発生日時・場所・災害原因・負傷内容・医療機関・勤務影響等を段階的にリストで記入できる定番スタイルです。

A4縦用紙 リスト形式の災害届

災害届
届出日:
所属:
氏名:
下記の通り通勤途上において災害に遭遇いたしましたので、関係各位にご報告申し上げます。
今後の対応や必要な手続きについて、ご指導のほどよろしくお願い申し上げます。
【報告内容】
1.災害発生日・時刻
 令和 年 月 日( ) 午前/午後 : 頃
2.災害発生場所(例:〇〇市〇〇町〇丁目 〇番地付近/通勤ルート上の国道〇号線など)
3.発生状況および原因の概要(例:通勤中に右折車と接触/大雨による滑落 など、できるだけ具体的に)
4.負傷・損害の内容(例:右膝の打撲および軽度の擦過傷/通勤用自転車の前輪破損 など)
5.受診した医療機関情報
 病院名:
 所在地:
 初診日:
 診療区分: 外来・入院(該当する方に〇)
 通院の見込み期間:
6.勤務への影響および申請内容(該当項目に〇)
 □ 遅刻 □ 早退 □ 欠勤 □ 労災申請希望
 □ その他(                                      )
以上、ご報告申し上げます。
※診断書等の証明書類がある場合は、あわせてご提出ください。
※労災申請等が必要な場合は、担当部署より別途指示いたします。

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A4縦用紙 表形式の災害届

各項目(日時・場所・原因・病状・医療機関・勤務影響・備考)を一覧表として整理できます。

A4縦用紙 表形式の災害届

災害届
届出日:
所属:
氏名:
このたび通勤経路にて災害に遭遇いたしましたので、下記の通りご報告いたします。
今後の対応や関係部署での手続きのため、必要事項をご確認のうえ、適切なご指示を賜りますようお願い申し上げます。
発生日時 令和 年 月 日 午前/午後 時 分ごろ
発生場所
発生状況
原因(例:歩行中に濡れた路面で転倒/交通事故による負傷 等)
被害状況(ケガ・病気など)
症状や部位
現在の体調
通院・治療の有無
受診した医療機関
医療機関名
所在地
勤務への影響(該当するものに✔)
□ 入院 □ 通院(期間:) □ 休業 □ 遅刻 □ 早退
備考・補足(例:警察への届出の有無/保険申請予定/現場写真添付など)
以上、何卒ご対応のほどよろしくお願いいたします。
※治療の経過や医師の診断により、今後勤務状況に変更が生じる場合は、速やかにご連絡いたします。
※休業・入院・復帰等をご申請の場合は、医師による診断書を添付してください。

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